Τετάρτη, 24 Απριλίου 2019

Σκοτώνοντας για το κέρδος;

Σκοτώνοντας για το κέρδος;


Σου λέει ο γιατρός σου: «Κοίτα, έχεις υψηλού ρίσκου Διαβήτη τύπου 2, αλλά αν πάρεις Atovarstatin 10 mg κάθε μέρα για 4 χρόνια το ρίσκο να πάθεις έμφραγμα μειώνεται περίπου κατά 50%, τέλος πάντων 48% για να είμαστε και ακριβείς». Τι αποφασίζεις;
Αν σου πει: «Κοίτα, έχεις υψηλού ρίσκου Διαβήτη τύπου 2, αλλά αν πάρεις Atovarstatin 10 mg κάθε μέρα για 4 χρόνια το ρίσκο να πάθεις έμφραγμα μειώνεται κατά 1,3%», θα αποφασίσεις το ίδιο; Δεδομένων των σοβαρών παρενεργειών του συγκεκριμένου φαρμάκου.
Ο γιατρός σου λέει την αλήθεια και στις δύο περιπτώσεις, βασίζοντας τα λεγόμενά του ακριβώς στα ίδια στοιχεία (από σχετικές έρευνες). Πώς είναι δυνατόν; Και όμως είναι. Το πώς παρουσιάζονται τα στοιχεία σε ιατρικές έρευνες στις οποίες βασίζονται οι γιατροί για να συνταγογραφήσουν, όπως θα δούμε παρακάτω, είναι τρομερά σημαντικό.
Η ελεύθερη πληροφορημένη συναίνεση, ακρογωνιαίος λίθος της θεραπευτικής σχέσης ανάμεσα σε γιατρό και ασθενή, βασίζεται ακριβώς στη μη παραπλανητική πληροφόρηση όσον αφορά τα ρίσκα και οφέλη κάποιας προτεινόμενης ιατρικής παρέμβασης.
Όταν το δάχτυλο δείχνει το φεγγάρι, ο ηλίθιος κοιτάζει το δάχτυλο. Ίσως το δάχτυλο να μην έδειχνε ποτέ το φεγγάρι. Ίσως να ‘δειχνε την κόλαση και ποιος θέλει να κοιτάξει την κόλαση; Όπως και να ’χει, καθώς το θεατρικό έργο Novartis παίζεται με μεγάλη επιτυχία στην κεντρική πολιτική σκηνή καθώς μιλάμε, στη διεθνή σκηνή διαδραματίζεται κάτι πολύ πιο σκοτεινό. Ας ρίξουμε μια ματιά.
Θεωρώ, ίσως ρομαντικά, ίσως αφελώς, ότι όλοι-ες, ως πολίτες, κάποιοι ως πάσχοντες οι οποίοι κάποια στιγμή στη ζωή τους έχουν χρειαστεί να πάρουν κάποιο φάρμακο, και κάποιοι ως γιατροί που συνταγογραφούν καλή τη πίστει για το καλό των ασθενών τους, όλοι-ες ανεξαρτήτως πολιτικών πεποιθήσεων θα ανατριχιάσουν με τις μεθοδεύσεις και τον τρόπο που λειτουργούν κάποιες μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες.
Ας ρίξουμε μια πρώτη γρήγορη ματιά λοιπόν. Σταχυολογώ ενδεικτικά.
Glaxo-Smith Klein, 2010, ΗΠΑ. Κρίθηκε ένοχη από το δικαστήριο και της επιβλήθηκε πρόστιμο 3 δισεκατομμυρίων δολαρίων (2 δισ. αστικό, 1 δισ. ποινικό). Οι κατηγορίες περιελάμβαναν, παράνομη προώθηση 9 διαφορετικών συνταγογραφούμενων φαρμάκων περιλαμβανομένων των Wellbutrin και Paxil (αντικαταθλιπτικά), Avandia (για διαβήτη), κατά συρροή παράνομες δραστηριότητες για πάνω από μια δεκαετία, μεταξύ άλλων, δωροδοκίες γιατρών, παραποίηση και παρουσίαση ψευδών στοιχείων σε επιστημονικές έρευνες και άρθρα, και την δημιουργία ενημερωτικού διαφημιστικού υλικού το οποίο έβριθε από ανακρίβειες και μη τεκμηριωμένους ισχυρισμούς για την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων.
Johnson & Johnson, 2013, ΗΠΑ. Πλήρωσε 2,2 δισ. δολάρια ως διακανονισμό για μηνύσεις (ποινικού και αστικού τύπου) σχετικά με την παράνομη (εκτός ενδείξης, off-label στα Αγγλικά) προώθηση των φαρμάκων Risperdal, Invega και Natrecor και για παράνομες συμφωνίες/δωροδοκίες για την προώθηση των προϊόντων της.
Purdue Pharma, 2007, ΗΠΑ. Κρίθηκε ένοχη για παραπληροφόρηση σχετικά με τους κινδύνους εθισμού του φαρμάκου Oxycontin (οπιοειδές αναλγητικό) και πλήρωσε πρόστιμο 634 εκατομμύρια δολάρια. Η ιστορία δεν τελειώνει εδώ. Πριν από ένα μήνα η εταιρεία συμφώνησε σε εξωδικαστικό συμβιβασμό με την πολιτεία της Οκλαχόμα και θα πληρώσει 270 εκατομμύρια δολάρια για τον τρόπο που συνέχισε να προωθεί το ίδιο φάρμακο.
Φαίνεται ότι εκκρεμούν πάνω από χίλιες μηνύσεις για το ίδιο θέμα πού έχει δημιουργήσει σάλο στην Αμερική όπου ανοιχτά εδώ και πάνω από δέκα χρόνια έγκυρες δημοσιογραφικές και επιστημονικές πηγές μιλάνε για τον καθοριστικό ρόλο της εν λόγω εταιρείας στην επιδημία εθισμού σε συνταγογραφούμενα οπιοειδή (και πολλών θανάτων) σε όλη την Αμερική.
Pfizer, 2009, ΗΠΑ. Η εταιρεία πλήρωσε 2,3 δισ. δολάρια πρόστιμο για παράνομη προώθηση του αναλγητικού Bextra και άλλων τριών φαρμάκων. Στο βιογραφικό της εταιρείας περιλαμβάνονται μεταξύ άλλων, το σκάνδαλο με τις ελαττωματικές βαλβίδες για την καρδιά που κόστισε την ζωή σε 100 ανθρώπους (είχε αποκρύψει στοιχεία από τον κρατικό ελεγκτικό θεσμό), δωροδοκίες, το συγκλονιστικό σκάνδαλο στην Νιγηρία οπου σε μια έρευνα που έστησαν για να συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα ενός δικού τους αντιβιοτικού για μενιγκίτιδα σε παιδιά, trovafloxacin (Trovan), με ένα άλλο που σύστηνε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και που το χορηγούσαν τότε δωρεάν οι Γιατροί χωρίς Σύνορα, κυριολεκτικά σε διπλανούς θαλάμους στην ίδια κλινική που είχε στηθεί για να αντιμετωπίσει την επιδημία μηνιγκίτιδας που είχε ξεσπάσει, έδινε η Pfizer το άλλο αντιβιοτικό στην ομάδα ελέγχου εσκεμμένα σε πολύ μικρότερη δόση από την ενδεδειγμένη για να φανεί ότι το δικό τους ήταν πιο αποτελεσματικό. Μετά από πολλά χρόνια στα δικαστήρια, τελικά η Pfizer έφτασε σε εξωδικαστικό συμβιβασμό και πλήρωσε 75 εκατομμύρια δολάρια αποζημίωση. Και για το ιστορικό, το εν λόγω αντιβιοτικό αποσύρθηκε από την αγορά γιατί αποδείχτηκε θανάσιμα ηπατοτοξικό και αργότερα η χρήση του περιορίστηκε σε πολύ ειδικές περιπτώσεις.
Novartis. Στα δικά μας τα παιδιά. Το 2010 η εταιρεία παραδέχεται την ενοχή της σε κατηγορίες για παράνομη προώθηση του Trileptal για μη εγκεκριμένη χρήση (για νευροπαθητικό πόνο και διπολική διαταραχή) και πληρώνει πρόστιμο 423 εκατομμύρια δολάρια. Το 2015 πληρώνει 390 εκατομμύρια δολλάρια για την πρακτική kick-backs (παράνομες συμφωνίες τύπου δωροδοκίας, λάδωμα) στην συγκεκριμένη περίπτωση με εξειδικευμένα φαρμακεία για την προώθηση προϊόντων της. Το 2016, 25 εκατομμύρια για παράνομες πληρωμές σε γιατρούς στην Κίνα για να συνταγογραφούν δικά της φάρμακα.
Το 2017 η Νότια Κορέα επιβάλλει πρόστιμο 49 εκατ. δολαρίων για κατά συρροή δωροδοκίες γιατρών να συνταγογραφούν συγκεκριμένα φάρμακα. Η υπόθεση δωροδοκιών στην γείτονα Τουρκία συνεχίζεται. Για το πρόσφατο σκάνδαλο στην Αμερική που οδήγησε στην απόλυση του κορυφαίου νομικού συμβούλου της εταιρείας ο οποίος είχε υπογράψει συμφωνία με τον προσωπικό δικηγόρο του Trump τον Michael Cohen, ύψους 1.2 εκατομ. δολλαρίων δεν χρειάζεται να πούμε πολλά. Η εταιρεία αν και δεν έκανε κάτι παράνομο, ήθελε λέει απλά συμβουλές για την πολιτική της καινούργιας κυβέρνησης γύρω από ζητήματα που αφορούν την φαρμακοβιομηχανία, απολογήθηκε λέγοντας ότι η συμφωνία ήταν μεγάλο λάθος.
Τέλος πάντων, κλάιν που λέμε κι εμείς στην καθομιλούμενη. Αξίζει όμως εδώ να αναφέρουμε το πρόσφατο σκάνδαλο στην Ιαπωνία κι ας μην καταδικάστηκε η εταιρεία γι αυτό που έγινε. Αξίζει, γιατί φωτίζει μια πτυχή άγνωστη σε πολλούς, αλλά εξόχως σοβαρή και ανησυχητική γιατί όχι μόνο δεν είναι μεμονωμένη αλλά πολύ συνηθισμένη. Με δυό πολύ απλά λόγια πρόκειται περί τούτου: φαρμακευτικές εταιρείες πληρώνουν ερευνητές και γιατρούς σε πανεπιστήμια και ερευνητικά κέντρα για να σιγουρευτούν ότι οι έρευνες θα δείξουν ευνοϊκά αποτελέσματα για τα φάρμακα που ερευνώνται. Τόσο απλά. Καμία συνωμοσία. Γίνεται συνέχεια και συστηματικά.
Το φάρμακο υπό εξέταση στην Ιαπωνία ήταν το Diovan, δραστική ουσία βαλσαρτάνη (για διάφορες καρδιακές παθήσεις) οι πωλήσεις του οποίου στην Ιαπωνία όταν ξεκίνησε αυτή η έρευνα/αξιολόγηση πριν από περίπου δέκα χρόνια ήταν περίπου το ¼ των πωλήσεων σε όλον τον κόσμο που ξεπερνούσαν τα πεντέμισι δισ. δολάρια (παγκόσμιες πωλήσεις 2011). Δεν μιλάμε για φραγκοδίφραγκα εδώ. Τέτοια ποσά δεν τα αφήνεις στην τύχη, ή στην επιστήμη!! Γιατί αν η επιστήμη δείξει ότι το φαρμακάκι σου δεν είναι τόσο αποτελεσματικό όσο θα ήλπιζες, ή όσο το παρουσιάζεις, τότε θα χεις να αντιμετωπίσεις τους μετόχους στην εταιρεία και οι μέτοχοι δεν αστειεύονται. Κάπως δεν έχουν χιούμορ όταν πρόκειται για τα λεφτάκια τους.
Σ’ αυτήν την περίπτωση η οποία αποδείχτηκε ιδιαίτερα περίπλοκη νομικά, η Novartis και το τυπάκος που είχαν χώσει με το αζημίωτο στην έρευνα γλύτωσαν καταδίκη και πρόστιμα αλλά η Ιαπωνία φαίνεται ότι συγκλονίστηκε από το σκάνδαλο.
Δυστυχώς τα παραπάνω δεν αποτελούν μεμονωμένα περιστατικά. Λέω δυστυχώς γιατί θα μπορούσε κάποιος να πει ότι πάντα θα υπάρχουν περιπτώσεις απληστίας και παρανομίας αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει να καταδικάσουμε όλες τις φαρμακευτικές εταιρείες. Δυστυχώς όμως το πρόβλημα φαίνεται να είναι ενδημικό και όχι τυχαίο. Και πρόκειται για σοβαρότατο πρόβλημα/θέμα δημόσιας υγείας.
Να το πούμε ακόμα πιο απλά. Οσο απλά γίνεται. Όταν το παιδί μου είναι άρωστο πάω στον γιατρό και αυτός μου γράφει κάποιο φάρμακο. Εμπιστεύομαι τον γιατρό και δίνω το φάρμακο που έγραψε στο παιδί μου. Τόσο απλά. Αν όμως 1) ο ίδιος ο γιατρός έχει εξαπατηθεί / παραπληροφορηθεί από την εταιρεία που βγάζει το φάρμακο ή 2) ο γιατρός τα έχει πάρει από την εταιρεία για να γράφει το φάρμακο της, έχουμε ένα τεράστιο πρόβλημα. Μα συμβαίνουν αυτά τα πράγματα? Δυστυχώς συμβαίνουν και τα δύο και άλλα.
Πριν από ένα χρόνο στις 12 Απριλίου 2018, τρείς κορυφαίοι γιατροί, ο Sir Richard Thompson, πρώην Πρόεδρος του Royal College of Physicians και πρώην προσωπικός γιατρός της βασίλισσας της Αγγλίας Ελισάβετ Β΄ για είκοσι χρόνια, ο καθηγητής Dr Hanno Pijl που θεωρείται ένας απο τους κορυφαίους γιατρούς διαβητολόγους στον κόσμο, ο Dr Aseem Malhotra κορυφαίος καρδιολόγος και ερευνητής (ο οποίος βάζει και stents, τα μπαλονάκια όπως τα λέμε εμείς εδώ) και η Sarah Macklin Διαιτολόγος μίλησαν σε μια διάλεξη με τον τίτλο “Big Food & Big Pharma, Killing for Profit?”στο Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο στις Βρυξέλλες. Θα πρότεινα ανεπιφύλακτα στους αναγνώστες να παρακολουθήσουν την διάλεξη. Υπάρχει στο youtube.
Τα στοιχεία που παρουσιάστηκαν κάνουν το αίμα να παγώνει.
Αξιολογήσεις της ποιότητας των βιο-ιατρικών ερευνών αναδεικνύουν συνήθεις πρακτικές σε έρευνες που χρηματοδοτούνται από φαρμακευτικές εταιρείες συστηματικής παραποίησης, απόκρυψης αλλά και παραπλανητικής παρουσίασης στοιχείων έτσι ώστε τα αποτελέσματα να παρουσιάζονται ευνοϊκά για το προϊόν (είτε πρόκειται για φάρμακο, ή μπαλονάκι, ή βαλβίδα ή οτιδήποτε φτιάχνει η εταιρεία).
Ένα μικρό παράδειγμα: μια τεχνική που χρησιμοποιείται ευρέως σε επιστημονικά ιατρικά περιοδικά είναι το λεγόμενο mismatched framing. Για παράδειγμα αν η θεραπεία Α μειώνει το ρίσκο για την νόσο Α από τους 10 σε 7 στους 1000, αλλά αυξάνει το ρίσκο για να πάθεις το Β (ας το πούμε νόσο Β) από 7 σε 10 στους 1000, τότε το όφελος της θεραπείας εμφανίζεται σαν ποσοστό μείωσης του ρίσκου να αρρωστήσεις με την Α σε 30% , αλλά παρουσιάζει το ρίσκο να πάθεις το Β σαν 0,3%!! Πολλά θαυμαστικά χρειάζονται εδώ.
Οσον αφορά την παραπλανητική παρουσίαση στοιχείων, ανησυχητικά, έρευνες δείχνουν ότι πολλοί γιατροί δεν ξέρουν (γιατί ίσως δεν το διδάχθηκαν στην σχολή) να αξιολογούν τις έρευνες που παρουσιάζονται σε επιστημονικά περιοδικά και συνέδρια για την αποτελεσματικότητα φαρμάκων, πχ δεν καταλαβαίνουν την διαφορά ανάμεσα στο σχετικό ρίσκο (relative risk) και το απόλυτο ρίσκο (absolute risk) ή αλλιώς NNT (Number Needed to Treat) με αποτέλεσμα να υπερεκτιμούν κατά πολύ την αποτελεσματικότητα κάποιου φαρμάκου ή ιατρικής παρέμβασης, υποτιμώντας πολύ τα ρίσκα. Το θέμα δεν είναι φιλολογικό ή τεχνικό. Είναι εξαιρετικά σημαντικό γιατί οδηγεί κυριολεκτικά στο να παρέχονται φάρμακα, ή να γίνονται παρεμβάσεις (ας πούμε τα μπαλονάκια) που αλλιώς οι ίδιοι οι γιατροί δεν θα πρότειναν. Και εξίσου σημαντικό: οι ίδιοι ασθενείς, αν τα στοιχεία τους παρουσιάζονταν με όρους απόλυτου ρίσκου δεν θα συναινούσαν κατά πάσα πιθανότητα στην προτεινόμενη παρέμβαση.
Επιστημονικά περιοδικά βρίσκονται κάτω από τεράστια πίεση να δημοσιεύουν έρευνες που δείχνουν ευνοϊκά αποτελέσματα για συγκεκριμένα φάρμακα. Συνηθισμένη τακτική για φαρμακοβιομηχανίες είναι να αγοράζουν πολλά αντίτυπα του περιοδικού που δημοσιεύει άρθρα τα οποία παρουσιάζουν θετικά αποτελέσματα για τα προϊόντα της εταιρείας.
Απόκρυψη στοιχείων. Για παράδειγμα, γίνονται εφτά έρευνες. Οι έξι δεν δείχνουν το επιθυμητό αποτέλεσμα. Η μία μόνο δείχνει θετικά αποτελέσματα. Η μία δημοσιεύεται, οι έξι όχι, όπως συνέβη με το αντικαταθλιπτικό reboxetine της Pfizer.
Φαρμακευτικές εταιρείες προωθούν και κατασκευάζουν, με την βοήθεια γιατρών και όχι με το αζημίωτο βέβαια, καινούργιες διαγνώσεις και φυσικά έχουν έτοιμη την θεραπεία. Μια έρευνα που παρουσιάστηκε στο έγκυρο επιστημονικό περιοδικό Journal of the American Medical Association, ισχυρίστηκε ότι το 43% των γυναικών υπέφεραν από Γυναικεία Σεξουαλική Δυσλειτουργία (Female Sexual Dysfunction). Αφού είχε δημοσιευθεί το αρθρο, οι New York Times αποκάλυψαν ότι δύο από τους τρείς επιστήμονες που το είχαν γράψει είχαν δουλέψει σαν σύμβουλοι για την Pfizer, η οποία ετοιμαζόταν τότε να λανσάρει το viagra για τις γυναίκες!! Ο αρχισυντάκτης του περιοδικού απολογήθηκε γιατί δεν το είχε ελέγξει!!
Όπως επισημαίνει και ο Ben Goldacre, γιατρός και ερευνητής διεθνούς κύρους, η πιο επικίνδυνη τακτική που χρησιμοποιείται από εκπροσώπους των φαρμακοβιομηχανιών σαν απάντηση στις ολοένα αυξανόμενες και σοβαρότατες αποδείξεις ότι πολλές μεγάλες φαρμακοβιομηχανίες επιδίδονται σε αυτό που έχει χαρακτηριστεί ως οργανωμένες εγκληματικές πράξεις είναι ότι όλα αυτά ανήκουν στο παρελθόν και ότι οι εταιρείες έχουν πια συμμορφωθεί και λειτουργούν ηθικά.
Είναι όντως άκρως επικίνδυνο να πιστεύουμε σε ανακουφιστικά ψέματα. Και αν κάποιοι παραπονεθούν ότι τρομάζουμε τον κόσμο με τέτοια άρθρα και δημιουργούμε πανικό χωρίς λόγο, θα τους απαντούσα, «Κυρίες και Κύριοι, αν τα παραπάνω στοιχεία δεν σας δημιουργούν καμία ανησυχία, τότε είστε υπεύθυνοι-ες για την μοίρα σας, αλλά έχετε και τεράστια ηθική ευθύνη και για όσους προσπαθείτε να πείσετε ότι δεν συντρέχει λόγος για ανησυχία». Ο πανικός δεν βοηθάει κανέναν, συμφωνώ, η κριτική σκέψη όμως όχι μόνο βοηθάει αλλά είναι και απαραίτητη.
*Κοινωνιολόγος-κοινωνικός λειτουργός

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου